Werken aan kwaliteitsverbetering in de zorg is een schone zaak. Enerverend ook, en best gecompliceerd. In eigen land, en feitelijk overal. Maar noodzakelijk. Want kwaliteit is alles. Wat heb je aan een duur geneesmiddel dat niet werkt? Aan een coole tricorder die niet betrouwbaar is? Aan een goede baan waar je hard van afbrandt? Aan een lang leven zonder plezier? Niets. Value = leven = kwaliteit. We doen in de zorg permanent ons best om kwaliteit te verbeteren. En om die beter in beeld te brengen. Een klus voor volhouders. Kwaliteit moeten we definiëren, meetbaar maken, meten, publiceren en interpreteren, zodat iedereen er wat mee kan. De patiënt, zowel als de zorgverlener, de manager, de ICT-afdeling, de beleidsmaker, de directie en de verzekeraar. Veel partijen werken samen aan kwaliteit. Het Zorginstituut beheert het Register waarin kwaliteitsstandaarden, informatiestandaarden en meetinstrumenten van goede kwaliteit per onderwerp zijn opgenomen. Relevante partijen ontwikkelen deze gezamenlijk om zoveel mogelijk kwaliteit te creëren. Ze gaan ook meer samendoen om duurzaamheid een onderdeel te laten zijn van kwaliteit. Of om het medisch onderwijs te verbeteren met het oog op de toekomst, bijvoorbeeld in de kwaliteitstrajecten van Zorgpact. Of in organisaties als VvAA: professionals ontzorgen zodat zij kwaliteit kunnen leveren. Cyclische Plan-Do-Study-Act-verbetertrajecten. Superbelangrijk en mooi werk. En noodzakelijk dus.

Op de internationale Quality and Safety in Healthcare-conference die eerder dit jaar werd gehouden in Amsterdam, hield founding father en kinderarts Donald Berwick een interessante slotlezing over kwaliteit. Omdat zijn verhaal laat zien dat kwaliteitsverbetering internationale aspecten heeft die ook voor ons werk van belang zijn, deel ik de kernpunten graag in dit stukje. Berwick sprak over de mondiale context van improving health care quality, en zijn hoop/verwachting dat 2019 een keerpunt zal worden. Een keerpunt omdat kwaliteitsdenken mainstream kan worden in de hele wereld, als men beseft dat het vóór alles om kwaliteit gaat. Want wat heb je aan bij voorbeeld universal health care coverage, als de kwaliteit van de zorg ondermaats is?

In de V.S. zijn de rapporten van het toenmalige Institute of Medicine (nu NASEM) een breekijzer geweest: ‘To err is human’ (1999) en ‘Crossing the quality chasm’ (2001). Onverbloemd beschreef het IoM daarin de werkelijk deplorabele staat van de gezondheidszorg in de V.S., maar ook gaf het aan hoe een systematische en wetenschappelijke benadering daarin verandering kon brengen. Deze rapporten hebben ook op de Nederlandse situatie aanwijsbaar invloed gehad, bijvoorbeeld op het ontstaan van het Zorginstituut.

Bijna twintig jaar later is de evidence toegenomen voor diverse kwaliteitsaspecten, ook in landen met lagere welvaart en in ontwikkelingslanden. Evenwijdig daaraan: mondiale beleidsinitiatieven als de Millennium Development Goals, Sustainable Development Goals en Universal Health Coverage. Berwick benoemt drie gezaghebbende, internationale panels die momenteel – onafhankelijk van elkaar – aan het werk zijn om nog in 2018 hun rapporten te publiceren. Hij verwacht dat impact ervan vergelijkbaar is met de inslag van het ‘Chasm rapport’.

Het eerste panel is een samenwerking tussen de World Health Organization (WHO), de OECD en de World Bank: Delivering Quality Health Care Services: A Global Imperative. Het tweede is de Lancet Global Health Commission on High-Quality Health Systems, voorgezeten door Margaret Kruk en Muhammed Pate. Het derde panel is de NASEM Committee on Global Health Care Delivery van de bovengenoemde US National Academies of Sciences, Engineering and Medicine, voorgezeten door Sania Nistar en Don Berwick himself.

Wat kunnen we verwachten aan bevindingen en aanbevelingen? Hou je vast. Eerst enkele sleutelpublicaties. Zoals de publicatie van Hannah Leslie et al. (BMJ, 2017). In acht ontwikkelingslanden onderzochten zij de ‘effective coverage’ (= dàt deel van de mogelijke gezondheidswinst dat feitelijk wordt geleverd aan de populatie die voor deze zorg in aanmerking komt) van geboortezorg voor moeder en kind. Droevigstemmende uitkomsten:

  • Quality of health services in antenatal care, family planning and sick-child care was consistently poor across eight low-income and middle-income countries: adherence to evidence-based guidelines was under 50% in many cases.
  • Effective coverage is considerably lower than crude coverage for all three services due to poor quality; variation within countries suggests improvement is possible based on existing best performers.

Dan de paper van Shannon Brownlee et al. (Lancet, 2017) die aantoont hoe wijdverspreid ‘overgebruik’ van zorg is, in zowel rijke als arme landen. Het gaat daarbij dus om onnodige zorg, zelfs om “services that are more likely to cause harm than good”, en de schade die ze opleveren geldt zowel individuele patiënten en hun omgeving als voor het zorgsysteem als geheel. Berwick schakelt door naar Choosing Wisely en Wendy Levinson die in Canada vond dat van de lage-rugpijnpatiënten bij 30% een onnodige röntgenfoto/MRI of CT werd genomen; dat 10% van de senioren onnodige benzodiazepinen gebruikt op regelmatige basis; dat 18-35% van patiënten voor laag-risicochirurgie onnodig een preoperatieve test ontving, zoals ECG of röntgenfoto. Alles in de weerwil van de eigen professionele richtlijnen die iets anders adviseren.

Of neem het rapport van Slawomisrki, Auraaen en onze eigen Niek Klazinga (OECD, 2017) waarin zij melden dat circa 15% van de totale ziekenhuisactiviteiten en -uitgaven in OECG-landen een direct gevolg is van ongewenste voorvallen en bij-effecten zoals ziekenhuisinfecties, medicatie-fouten, decubitus en foute diagnostiek. En dat is nog een lage schatting (sic). Maar wèl biljoenen euro’s economische schade per jaar. Los nog van psychologische, sociale, institutionele schade. Wat een leed, vooral als je bedenkt wat we kunnen doen met al dat geld waar het gaat om gezondheid en zorg! Dan zijn er nog vermijdbare kosten als gevolg van onnodige opnames (bij COPD, hypertensie, diabetes, astma, hartfalen): bijna 6% van alle ziekenhuisbeddagen in de 27 OECD-landen. En. Zo. Voorts.

Wat komt er meer algemeen in de rapporten van de drie internationale panels te staan? Een tip van de sluier gelicht:

  • Kwaliteitstekorten zijn wijdverspreid
  • Universal coverage alleen kan gezondheid niet verbeteren
  • Doelen voor verbetering
  • Een focus voor redesign van zorgsystemen
  • Ondersteunende veranderingen op alle niveaus: beleid, bekostiging, organisatie, beroepen, gemeenschap
  • De noodzaak voor highest level leiderschap, voor commitment en actie.

Berwick hoopt dat een en ander de huidige en toekomstige leiders in de gezondheidszorg en beleid – de lezers van deze column dus – inspireert en motiveert om een stap naar voren te zetten in de verbetering van de zorgkwaliteit. Zeker, wij hebben het best goed voor elkaar in Nederland. Zie ook de Brede Monitor Welvaart (CBS, 2018). Maar de houdbaarheid en duurzaamheid staan wel onder druk. Met onze gezamenlijke ambities, juist ook ten aanzien van zinnige zorg en kwaliteit moeten we hier positief aan kunnen bijdragen.